在韶关市，村民在村卫生站使用“村医通”系统就医和结算。省医保局供图

医保服务下沉基层，直击群众看病就医的痛点与难点，切实解决“急难愁盼”。将村卫生站纳入医保结算管理，不仅关乎群众切身利益，更是推动城乡融合发展、破解城乡区域发展不平衡不充分难题的关键一环。

2024年中央1号文件明确指出：“逐步提高县域内医保基金在乡村医疗卫生机构使用的比例，加快将村卫生室纳入医保定点管理。”省委、省政府将村卫生站纳入医保结算列入“百县千镇万村高质量发展工程”重点工作任务。

今年6月，广东省医保局联合省卫生健康委印发《关于全面推进村卫生站医保结算工作的通知》（下称《通知》），通过召开经验推广现场会、规范医保协议管理、完善参保人定点签约、优化医保结算管理、加强监督指导考核等措施，加快推进全省符合条件的村卫生室（站）纳入医保结算。

目前，广东全省的村卫生站纳入医保结算工作取得了显著成效，全省18052家公建村卫生站已全部纳入医保定点管理，实现了医保服务“村村通”，广大农村居民就医结算更加便捷，人民群众获得感不断增强。

下放“两病”认定资格

提高基层报销比例

9月24日，汕尾市“村医通”医保结算系统正式上线应用并举行开通仪式，686个村卫生站依托“i汕尾·爱生活”移动服务平台率先打通医保结算，提前三个多月完成“村村通”任务，成为全省推进村卫生站医保结算工作现场会后第一个实现村卫生站医保结算的地市。

7月，国家医保局联合国家卫生健康委印发了《关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》，提出“2024年底前将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理，有多个村卫生室的行政村至少保障1个村卫生室纳入医保定点管理”的“村村通”要求。

广东提前完成此项任务，实属不易。

要打通医保结算“最后一公里”，首先面临的是“政策关”。有的农村居民存在疑问：在村里直接报销，报销比例是否跟大医院一样？

实际上，根据广东多地的实践经验，村民在村卫生站使用医保报销时，所享受的报销比例要高于县市级医疗机构。

以佛山为例，在普通门诊方面，明确一级医疗机构和一级以下非营利性医疗卫生机构（大部分村卫生站属于此类）支付比例为90%，远高于二级医疗机构的70%和三级医疗卫生机构的50%。

而且，政策还鼓励居民多在基层看病。佛山明确，对只选定1家基层医疗卫生机构作为门诊定点医疗卫生机构并与其签订家庭医生服务协议的参保人员，年度最高支付限额在前述标准的基础上再提高10%。

同时，就医群众还期盼着基层医疗机构对门诊特定病种有更多支持。

所谓门诊特定病种，一般指医疗费用负担高、诊断明确、可在门诊治疗的疾病（如糖尿病、高血压、冠心病）或者治疗方式（血液透析等）。换句话说，这些都是老百姓日常生活中最常碰见的疾病。

各地规定的门诊特定病种和报销比例略有差异，但整体而言，在村卫生站的报销比例会比在二级和三级定点医疗机构更高。

比如，佛山规定，一类门特在一级及以下定点医疗机构就诊医保支付比例为95%，在二级和三级定点医疗机构则为90%；二类及三类门特在一级及以下定点医疗机构就诊医保支付比例为85%，在二级、三级定点医疗机构则依次为80%、75%。同时，放宽高血压、糖尿病（下称“两病”）病种认定资格范围，允许患者就近到基层卫生站进行病种认定。

汕头同样将“两病”认定资格下放至乡镇卫生院和社区卫生服务中心，方便患者就近登记认定和就医购药，为打通基层医保结算提供政策支持。

清远在已实现的村级卫生站普通门诊“一站式”结算基础上，进一步拓宽了医保直接结算的服务范畴，将“两病”门诊特定病种的“一站式”结算推广至全市所有村级卫生站，为长期居住在乡村的“两病”参保患者带来了近在咫尺的医保便利服务。同时，还积极推行了“两病”门诊特定病种的“长处方”报销政策，允许村级卫生站将患者的用药周期延长至12周，确保了“两病”参保患者的长期用药无忧。

“政策关”走通，结合紧密型医联体等行动，广东持续推动优质医疗资源扩容下沉，实现区域均衡布局。

通过一系列措施大力扶持基层卫生站的健康持续发展，佛山基层医疗机构日均接诊量同比实施前增长约16%，日均结算费用增长约25%，力促形成基层就医良好生态格局，“小病不出村”的含金量越来越高。

加大医保服务覆盖面

加快基层看病报销

“最近饮食要以清淡为主，不要抽烟喝酒……”医生肖文浩一边提醒患者，一边用“清远村医保APP”输入患者信息和药物清单，很快有了结果。他将手机里的结算信息展示给患者，然后起身到药房进行配药。

以传统模式打通村卫生医保结算需架设医保专线、配备电脑等硬件设备，成本费用高昂且系统操作复杂，影响各级政府和村医建设及使用系统的积极性。

据介绍，“清远村医保APP”医保服务智能结算模块集成了“用户管理”“电子社保卡识别”“人脸识别认证”“门诊收费”“门诊记录查询”“门诊退费”等功能模块，被群众誉为“家门口的医保站”。

为了推广使用该软件，英德市医保局举办业务培训班，围绕普通门诊报销政策和软件安装、库存管理、结算步骤等操作流程进行现场教学。另一方面，积极安排工作人员前往各基层卫生院、村级卫生站指导系统操作培训，手把手教村医操作使用APP。

“现在在村卫生站看病可以通过‘清远村医保APP’马上报销，数额也一目了然，太方便了。”英德市浛洸镇丰收村村民黄阿姨在丰收卫生站就诊时感慨道。

以类似的移动端医保结算系统打通基层就诊结算“最后一米”，在省内，韶关是做得比较早的。

2023年11月，韶关市正式上线“村医通”医保结算系统，城乡居民在村卫生站看病通过刷脸或者出示医保电子凭证，即可享受医保直接报销，真正让“数据多跑路”“群众少跑腿”，为实现“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的目标夯实了基础。

在韶关市乳源一六镇罗屋村卫生站，罗寿华既是村医，也是“村医通”APP的自发推广员。如今，他所在的卫生站每天近一半患者使用“村医通”系统。

罗寿华表示，五年前村卫生站还要用电脑操作医保报销，需要村民用手机接收验证码进行二次认证，村里许多老人不会操作，还会出现不得已全额支付的情况。自从“村医通”上线，只需用手机扫脸就能实时报销，大大方便村民就医。

“村医通”的优点，在上门问诊时更能凸显。

上午11时，罗寿华锁上卫生站的门，骑着“小电驴”往数公里外的村子赶去。上门问诊的这户村民有高血压和糖尿病，腿脚不方便，以往定期到村卫生站检查开药要耗费大量时间和精力。现在，罗寿华依托“村医通”，带上手机就能上门开药，实现了从“群众找医保”到“医保找群众”的转变。

仅需一台智能手机即可完成医保结算，不需要额外架设医保专线、配置电脑，也不需要增加人员和经费。这样便利的“升级”，引得梅州等市迅速跟进行动。

如今，在梅州，村医也可以拿着装有“村医通”系统的智能手机，通过人脸识别功能，让群众“刷脸”就医和结算，直接把医保服务送到群众家门口，提高农村参保群众就医报销的便利性、可及性，提升获得感、幸福感、安全感。

为了进一步提升服务和监管效能，广东还要求卫生健康部门加快推进乡村卫生服务一体化工作进度，指导所有村卫生室（站）与对应的乡镇卫生院建立管理关系，原则上2025年底前实现一体化管理。

根据《通知》，已经实现乡村卫生服务一体化管理的地区，医保部门要完善与乡镇卫生院服务协议，通过乡镇卫生院结算其管理的村卫生室（站）发生的医保费用；建设了省域统一的村卫生室（站）信息管理系统的地区，可以采取省级医保部门与卫生健康部门“总对总”的方式将村卫生室（站）纳入医保定点管理。

正在推进乡村卫生服务一体化管理的地区，要加快乡村一体化工作进度，原则上2025年底前实现一体化管理；在此之前村卫生室（站）与对应的乡镇卫生院可建立临时管理关系，通过乡镇卫生院录入并上传数据实现医保结算。

撰文：钟哲

从上文内容中，大家可以学到很多关于农村合作医疗报销范围的信息。了解完这些知识和信息，酷斯法希望你能更进一步了解它。

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